폐기물 시험의뢰서(제출용) 작성안내 및 서식

1) 시험의뢰서 작성 후 팩스 보내주세요.(FAX 054-339-8209, 기타문의사항 054-339-8201)

2) 시험의뢰서 작성방법

①시공품명 : 폐기물 종류(폐수처리오니, 분진, 폐토사 등)

※ (참고)폐기물관리법 시행규칙 제4조의2 또는 신고관청에 문의

②성적매수 : 1매 (필요시 복사하여 사용하시면 됩니다.)

③검사항목 : 11개항목  / 8개항목 / 7개항목

④수 수 료 : 181,900원 / 124,700원 / 113,900원 (접수 후 3일내 입금, 미납시 접수취소)

⑤비    고 : 배출폐기물 시료채취 장소

⑥시료채취실비부담금 : 시료채취를 위한 출장비(지역별 부담금 참고)

⑦업 체 명 : 폐기물배출사업장명

⑧대 표 자 : 폐기물배출사업장 대표자 성함

⑨의뢰인주소 : 폐기물배출사업장 주소

⑩의뢰인성명 : 폐기물배출사업장 대표자 또는 직원 또는 위탁받은 자

⑪(시험성적서 받는 주소)

시험성적서는 ⑨의뢰인주소인 폐기물배출사업장 주소로 등기 발송됩니다.

폐기물배출사업장 주소외 다른 주소로 받기를 희망하는 경우에 적습니다.

※ 제출용으로 의뢰한 경우 지정폐기물로 판정시 대구지방환경청 및 해당 시·군으로 통보됩니다.

3) 폐기물 시험·분석수수료

연번	항 목	분석 수수료(원)
		7항목	8항목	11항목
		113,900	124,700	181,900
1	시안화합물	22,200	22,200	22,200
2	6가크롬	17,700	17,700	17,700
3	구리	15,100	15,100	15,100
4	카드뮴	15,100	15,100	15,100
5	납	15,100	15,100	15,100
6	비소	16,900	16,900	16,900
7	수은	11,800	11,800	11,800
8	기름성분		10,800	10,800
9	유기인화합물			29,000
10	테트라클로로에틸렌			28,200
11	트리클로로에틸렌
	pH	4,000
	수분 또는 고형물	2,200
	강열감량 또는 유기물함량	4,000

※ 국립환경과학원 고시 제2017-2호(2017.2.16.)에 의하여 산정

4) 폐기물 시료채취 실비부담금

지 역	실비부담금(원)	지 역	실비부담금(원)
경산	93,400	영덕	98,600
경주	93,400	영양	95,000
고령	98,400	영주	94,200
구미	94,200	영천	40,000
군위	95,800	예천	99,800
김천	98,000	울진	108,600
문경	100,400	의성	86,800
봉화	95,800	청도	106,800
상주	105,600	청송	97,600
성주	92,400	칠곡	93,400
안동	97,200	포항	93,400

시  험  의  뢰  서 (폐기물)

시공품명	시험목적	검체 수량	성적 매수	검 사 항 목	수수료	비 고 (제조번호 및 채취장소)
	제출용	kg	매

상기 시료를 시험의뢰 합니다.                                  ※ 영문성적서 교부신청(  )

년      월      일

업 체 명 :

대 표 자 :

의뢰인 주소 :                                        우편번호 :

의뢰인 성명 :                    (서명 또는 날인)   전화 :

선 결	원 장			결 재 ․ 공 람	폐기물분석과장	전 결
접수일시		번호
처 리 과	폐기물분석과

경상북도 보건환경연구원장   귀하

※ 수수료는 경상북도수입증지로서 이면 또는 별지에 첨부하기 바랍니다.

◆ 개인정보의 수집에 관한 동의서 ◆

경상북도 보건환경연구원에서 검사ㆍ시험 의뢰에 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집하고   있습니다.

1. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 시료 검사 후 성적서 발송용

2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 연락처, 주소

3. 개인정보의 수집기간 : 5년

4. 개인정보 수집과 관련하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부시 성적서 발급통지가 발송
되지 않음을 알려드립니다.

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